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　再注文専用ご注文フォーム

弊社のウォーターサーバーを設置済みのお客様の再注文専用フォームです。

弊社コールセンター受付時間外、弊社定休日にご注文のお客様もこちらからご注文いただけます。
下記のフォームよりご注文下さい。

初めてボトル宅配をご注文されるお客様、オンラインショッピング(全国通販)をご利用のお客様は通常のご購入ページからのお申し込みをお願いします。
・ガロンボトル宅配サービス（ウォーターサーバーの設置を希望される方）
・ボトルタイプ・ボックスタイプなどのオンラインショッピング（全国通販）

*は入力必須となっております。

弊社プライバシーポリシーをご覧下さい

また、下記フォーム以外にも電話・ＦＡＸ・メールでも受け付けております。
お気軽にご連絡ください。

電話番号　0120-318-918（フリーダイヤル） / ＦＡＸ番号　072-270-7296
メールの方は、下記項目を記入の上お送り下さい。

お客様のお名前
(サーバー設置済のお客様)*

ご登録時のフルネームで

お住まいの都市 ( 区 ) 名*

例：杉並区高槻市など

弊社にお届けのお電話番号*

電子メール*

半角文字　例：info@uemotosetsubi.com

ご注文内容*

5ガロンボトルご注文
(大きいボトル)

5ガロンボトル

本

3ガロンボトルご注文
(小さいボトル)

3ガロンボトル

本

ご不在時の配送方法などについて*

配送方法について

空ボトルの回収について

回収希望の空きボトルの本数本

納品希望日時*
( 月曜日から土曜日の平日 )

翌営業日以降でご指定下さい。
配送日時をメールでご返信させていただきます。

第一希望

月日
午前午後夕方終日可

第二希望

月日
午前午後夕方終日可

誠に恐れ入りますが配送経路の関係上、特定の到着時間指定はできかねますのであらかじめご了解ください。

ご要望・ご指示など